Bel ons! +32 3 645 46 30

Europees Aanrijdingsformulier

Had je een aanrijding en werd er een Europees Aanrijdingsformulier ingevuld?  Je kan het hier digitaal naar ons doorsturen.

 

Naam en voornaam verzekeringsnemer*
Je e-mailadres*
Telefoonnummer*
Merk en type van de auto*
Polisnummer*
Nummerplaat*
Datum ongeval*
Upload de voorzijde van het formulier*Gebruik één van deze formaten jpg, jpeg, png, pdf en beperk de grote tot maximaal 5 Mb.
Sleep en plaats bestanden hier Bestanden verkennen
Upload de achterzijde van het formulier.*Gebruik één van deze formaten jpg, jpeg, png, pdf en beperk de grote tot maximaal 5 Mb.
Sleep en plaats bestanden hier Bestanden verkennen
Naam en adres van uw hersteller*
GDPR - gebruiksvoorwaarden*

Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring  en de gebruiksvoorwaarden en stem toe in de verwerking van mijn gegevens en ben akkoord met de gebruiksvoorwaarden. 

Verstuur